Sonntag, 21. Juni 2015

Der PSA-Wert: Besser gezielter Schuss statt Schrotsalve

Hintergrund: Medizin

Für Sie aufgespürt und zusammengefasst von Dr. Marcus Mau.

Der PSA-Wert ist für die einen der Lebensretter im Kampf gegen den Prostatakrebs, für die anderen ist er ein Sinnbild für die Überdiagnostik unserer Zeit. Von vielen Urologen in der Praxis wird der Test lange gefordert, von den Kassen jedoch noch immer nicht als Vorsorgeleistung anerkannt. Sie als ratsuchender Patient bleiben in dieser Debatte häufig im Regen stehen. Doch der PSA-Wert hat bei bestimmten Patientengruppen durchaus seine Daseinsberechtigung. Zeit, das Für und Wider in einem Überblick zusammenzufassen.
Das Prostatakarzinom (PCa) ist noch immer der in Deutschland am häufigsten diagnostizierte bösartige Tumor des Mannes und auch die dritthäufigste Todesursache. Die Früherkennung ist deshalb enorm wichtig. Doch es fehlt an geeigneten Markern, um den Prostatakrebs rechtzeitiger erkennen zu können. Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist beim Prostatakrebs zwar in der Regel sehr stark erhöht, jedoch merken Kritiker an, dass es auch bei der gutartigen Prostatavergrößerung, nach dem Sport oder sogar nach dem Sex sehr viel höher ausfallen kann. Ist es deshalb aber gleich kein verlässlicher Marker zur Abschätzung des Krebsrisikos bei Männern mehr? Fakt ist: Nach wie vor ist das PSA der einzige routinemäßig messbare Marker für eine mögliche Krebserkrankung der Prostata. Rational und zielführend eingesetzt ist der Wert ein für die Früherkennung wichtiges Indiz und kann den Arzt auf die erste heiße Spur führen. Dies kann letztlich Leben retten.

Der PSA-Test liefert einen Richtwert
Die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) zeigte für die Gruppe der 55- bis 65-Jährigen, dass eine regelmäßige Frühtestung die Sterblichkeitsrate um 21 % senkte. Die Teilnehmer dieser Studie unterzogen sich über 11 Jahre hinweg einer regelmäßigen Früherkennung (sogenanntes „Screening“). Männer im Alter zwischen 70 und 75 Jahren hatten jedoch keinen vergleichbaren Effekt durch ein regelmäßiges PSA-Screening. Ein lebenslanges PSA-Screening ist deshalb sicher nicht der richtige Weg und zudem sehr teuer. Doch wann sollten Männer einen PSA-Test machen lassen?

Weitere Studien zeigten in diesem Zusammenhang, dass die Höhe des PSA-Wertes in frühen Lebensjahren und das Risiko für ein Prostatakrzinom im späteren Leben sehr stark miteinander zusammenhängen. Für Männer, die im Alter zwischen 44 und 50 Jahren einen PSA-Wert von mehr als 2 ng/ml haben, gilt, dass sie mit einem um 40 % höheren Risiko bis zum 75. Lebensjahr an einem Prostatakarzinom erkranken könnten. Und was bedeutet das für Sie als Patient?
Derzeit wird ein Startwert („Basal-PSA“) im jungen Erwachsenenalter befürwortet, um später abschätzen zu können, ob der PSA-Wert gestiegen ist, oder nicht. Es gibt Männer, die durchaus das ganze Leben zu einem leicht erhöhten PSA-Wert neigen. Ohne einen Startwert ist es aber im späteren Leben für den Arzt schwieriger, zu entscheiden, ob hier Handlungsbedarf besteht oder nicht. Schließlich ist die Diagnostik bei einem Krebsverdacht durchaus anstrengend für den Patienten. Um Arzt und Patient den Umgang mit dem PSA-Wert zu erleichtern, gibt es die sogenannte S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom, in der sowohl die Diagnostik als auch alle weiteren Schritte zur Behandlung eines Tumors in Form von Empfehlungen festgelegt werden.

Männer ab 45 Jahren zum PSA-Test
Insgesamt sind im Vergleich zur letzten Aktualisierung 2011 mehr als zehn Neuerungen bei der Leitlinie Prostatakarzinom unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) vorgenommen worden. Der wesentliche Punkt dieser im Herbst 2014 aktualisierten S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom ist, dass Männer nun erst ab dem 45. Lebensjahr - nicht mehr ab dem 40. Lebensjahr - über die Möglichkeit einer PSA-gestützten Früherkennung informiert werden sollen. Lediglich Männer mit Risikofaktoren und/oder erhöhtem Basal-PSA sollen weiterhin ab dem 40. Lebensjahr einen PSA-Test im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen angeboten bekommen.

Eine Untersuchung, die Männern völlig zu unrecht regelmäßig die Schweißtropfen auf die Stirn treibt, ist die rektale Abtastung der Prostata durch den Urologen mithilfe eines Fingers. Diese sogenannte digital-rektale Untersuchung ist in der Neufassung der Leitlinie allerdings kein Standard mehr. Vergleichbar mit der nun an ihre Stelle getretenen Prostatabiopsie ist sie aber zweifelsfrei das geringere Übel. Bisher galt für die Prostatabiopsie, bei der Gewebe mithilfe einer Biopsienadel direkt aus der Prostata entnommen wird: Die Biopsie empfahl sich bei einem kontrollierten PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungs­konsultation, wenn die folgenden Faktoren erfüllt waren: Krebsverdacht nach digital-rektaler Untersuchung sowie ein auffälliger PSA-Wert. Neu ist: In der aktualisierten Fassung der Leitlinie wird diese Vorgehensweise nun ergänzt, sodass ebenso bei jüngeren Patienten individuell auch bei niedrigeren PSA-Werten eine Biopsie angedacht werden kann.
Sofern keine Biopsie notwendig ist, richten sich die Intervalle der Nachfolgeuntersuchungen derzeit nach dem aktuell gemessenen PSA-Wert. Männer ab 45 Jahren mit einem PSA-Wert < 1 ng/ml und einer statistischen Lebenswartung von mindestens zehn weiteren Jahren müssen alle vier Jahre zur erneuten Untersuchung erscheinen. Liegt der PSA-Wert zwischen 1 und 2 ng/ml verkürzt sich das Intervall auf 2 Jahre und beträgt sogar nur noch ein Jahr, wenn der gemessene PSA-Wert die 2 ng/ml übersteigt. Da Männer zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr gemäß ERSPC-Studie nicht gleichermaßen von der Früherkennung durch die Messung ihres PSA-Wertes profitieren, wird für Männer über 70 Jahre mit einem PSA-Wert ˂ 1 ng/ml keine weitere PSA-gestützte Früherkennung mehr empfohlen.

Doch was ist mit Männern ab 60 Jahren? Sind sie zu alt für den PSA-Test oder doch noch zu jung, um nicht mehr davon zu profitieren? Eine weitere Studie gibt auch auf diese Frage eine gute Antwort:
PSA-Wert ab dem 60. Lebensjahr: “To screen or not to screen”

Schwedische Forscher untersuchten den Zusammenhang zwischen PSA-Screening, Häufigkeit des Prostatakarzinoms sowie Sterblichkeit bei 60-jährigen Männern. Die Studie verglich eine Gruppe mit PSA-Screening bestehend aus 1.756 Männern mit einer ungescreenten Gruppe, die 1.162 Männer umfasste. Die PSA-Werte der Probanden wurden anhand eingelagerter Blutproben von 1981 nachbestimmt.

Die Überraschung: Die in beiden Gruppen gemessenen PSA-Werte unterschieden sich nicht. Allerdings verringerte das PSA-Screening die Sterblichkeit bei Männern, deren PSA-Wert über 2 ng/ml lag. Der Krebs wurde bei ihnen einfach in einem früher Stadium entdeckt. Um in dieser Patientengruppe einen Tod durch Prostatakrebs zu verhindern, mussten lediglich 23 Männer gescreent werden. Diejenigen, die einen gemessenen PSA-Wert unter 2 ng/ml hatten, profitierten allerdings nicht vom PSA-Screening. In diesen Fällen erkrankten bzw. starben ebenso viele Männer an einem Prostatakarzinom wie in der ungescreenten Kontrollgruppe.

Aufgrund dieser Ergebnisse sollten Männer im Alter von 60 Jahren, die einen PSA-Wert von < 1-2 ng/ml haben, keine regelmäßige PSA-Wert-Bestimmung erhalten. Da das etwa drei Viertel der Männer in dieser Altersgruppe ausmacht, lassen sich durch ein solches rationales Vorgehen einerseits die Untersuchungskosten reduzieren, andererseits wird aber auch eine Überdiagnostik ohne wirklich spürbaren Zusatznutzen vermieden. Das schont sowohl die Geldbörsen als auch die Nerven der Männer in dieser Altersgruppe.

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Der Alltag: Falsch-positive Testergebnisse und Übertherapie?
Die Vorteile eines flächendeckenden allgemeinen PSA-Screenings würden unter den derzeitigen Bedingungen mit Überdiagnostik und Übertherapie erkauft. Die Anzahl falsch-positiver Testergebnisse wäre sehr hoch. In vielen Fällen würde der erhöhte PSA-Wert mit invasiven Untersuchungen, wie z.B. der Biopsie, abgeklärt. Sehr oft bekämen Patienten schließlich eine Krebsdiagnose, obgleich es sich lediglich um ein klinisch nicht weiter bedeutsames Prostatakarzinom handelt. Dieses würde z. B. auch unbehandelt nicht zum Tod des Patienten führen. Diese Übertherapierate beträgt derzeit bis zu 50 %. In der Folge der Krebstherapie leiden die Patienten zu einem großen Teil an erheblichen Einschränkungen ihres Alltags und der individuellen Lebensqualität. Infektionen, Inkontinenz oder Erektionsprobleme sind nur einige der Nachwirkungen dieser Übertherapie. Deshalb plädieren viele Fachgesellschaften weltweit dafür, dass nach der aktuellen Studienlage ein unselektiertes PSA-Massenscreening von Männern jeden Alters nicht sinnvoll ist. Dennoch darf dies nicht als ein generelles „Nein“ zum PSA-Wert missverstanden werden!

Denn ein genereller Verzicht auf einen Früherkennungsmarker wie PSA ist ebenso wenig zu empfehlen. Experten gehen derzeit davon aus, dass ein Verzicht auf den PSA-Test zu einem Anstieg der relativen krebsspezifischen Sterblichkeit zwischen 20 und 30 % führen könnte. Darüber hinaus gibt es bisher keine wissenschaftlich begründeten Alternativen, die das PSA in Bezug auf Sensitivität und Spezifität übertreffen würden. Ein echter Nachfolger für das PSA bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms ist demnach noch nicht gefunden.

Fazit: Der PSA-Test ist ein Diagnosetool für Einzelpersonen sowie wohl definierte Risikogruppen.


Das nach wie vor bestehende Dilemma beim Einsatz des PSA-Tests lässt sich wie folgt zusammenfassen: Auf der einen Seite schwelt der Konflikt zwischen der volkswirtschaftlichen und der gesundheitspolitischen Betrachtungsweise des PSA-Screenings, die noch immer im Grundtenor eher ablehnend ist. Dem entgegen steht die persönliche Einstellung vieler Männer und ihrer behandelnden Urologen, die das individuelle Risiko, an Prostatakrebs zu versterben, gern verringern möchten. Hier müsste eine breiter angelegte Aufklärungsarbeit der Ärzte mit mehr Bestimmtheit ansetzen, um Patienten wie Gesundheitspolitikern und Krankenkassenverbänden den Nutzen des PSA-Tests gerade für Einzelpersonen bestimmter Alters- oder Risikogruppen darzulegen. Um das persönliche Risiko des Mannes für ein Prostatakarzinom zu verringern, gibt es bis dato keinen besseren „Tumormarker“ als das PSA. Intelligent angewendet rettet der PSA-Wert als früher Marker des Prostatakarzinoms tatsächlich Leben. Der Kompromiss zu einem als wenig sinnvoll erachteten Massenscreening ist das risikoadaptierte PSA-Screening, denn hier gibt es eine vordefinierte Betroffenengruppe (z. B. Männer ab dem 40. Lebensjahr mit Risikofaktoren oder erhöhtem Basal-PSA). Mit einer solchen Vorgehensweise ließe sich letztlich Überdiagnosen und Übertherapien begegnen und gleichzeitig das Sterblichkeitsrisiko innerhalb der Risikogruppe reduzieren. Der PSA-Wert sollte deshalb eher als fokussiertes Diagnoseinstrument eingesetzt werden, denn nach dem Gießkannenprinzip. Dies würde seine Akzeptanz wahrscheinlich deutlich erhöhen und kommt letztlich ganz besonders den Männern mit Prostatakarzinom zugute; und deren Zahl steigt leider auch heute noch weiterhin an.

 Exkurs: Was ist PSA?


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Quellen:
Carlsson et al. BMJ 2014; 348: g2296
 
Esch L et al. Onkologe 2013; 19:705–710
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms Langversion 3.0 – 2. Aktualisierung – September 2014 AWMF-Register-Nummer 043/022OL
Lilja H et al. Cancer 2011; 117:1210–1219
Lilja H et al. J Clin Oncol 2007; 25:431–436
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al (2012) Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 366:981–990
Vickers AJ & Lilja H. World J Urol 2012; 30:131–135
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